En un mundo donde la operación cesárea se ha transformado en una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, y donde desde años recientes las propias embarazadas exigen, en ocasiones, el derecho a ser operadas de cesárea en vez de tener un parto vaginal (cifra estimada entre 4 y 18%), muchas han de preguntarse si la vía del parto es indiferente o no para la madre y su recién nacido.
Como los primeros filósofos que admiraban la naturaleza y los fenómenos que en ella ocurrían, la primera observación que se puede hacer es que la operación cesárea no parece ser el medio de reproducción que la naturaleza ha elegido para la especie humana. Si así fuera, nuestra especie se habría extinguido poco después de ponerse de pie el primer hombre sobre la tierra.
La segunda observación que puede hacerse es que aún cuando los riesgos inherentes a la cirugía han disminuido a lo largo de los años, hoy existen países con menor tasa de cesáreas que otros y, sin embargo, presentan similar resultado perinatal. Así, el argumento de que el aumento de esta intervención quirúrgica trae consigo beneficios para los recién nacidos no es necesariamente cierto.
La tercera observación es que la operación cesárea significa mayores costos y mayor número de días de hospitalización.
Por otra parte, es claro que existen hoy indicaciones de operación cesárea que son reconocidas por todos (ejemplos de ello incluyen la placenta previa, feto en presentación transversa, desprendimiento prematuro de placenta con compromiso hemodinámico, sufrimiento fetal con condiciones obstétricas que no permiten el parto vaginal, y ciertas malformaciones fetales), y que permiten salvar a la madre y al niño/a4.
Adicionalmente, existen indicaciones que evitan riesgos asociados al parto vaginal como es el caso de fetos en presentación podálica5,6, fetos extremadamente grandes, infección materna por HIV o por virus herpes genital en el momento del trabajo de parto, o antecedente de múltiples cicatrices uterinas previas4.
Operación cesárea en el mundo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1985 un nivel aceptable de partos vía operación cesárea en 15%, basándose en los índices de menor riesgo materno-perinatal observados en países desarrollados. Esta cifra no se ha actualizado, pero muchos pensamos hoy que un nivel aceptable está alrededor de un 20%. En la actualidad, Chile es un ejemplo en el mundo en términos de los indicadores de salud materna, perinatal e infantil que puede exhibir, evidenciando una relación gasto/eficiencia muy favorable en comparación a países desarrollados.
Si bien Chile ha alcanzado cifras que lo colocan en un nivel privilegiado a nivel mundial, a pesar de gastar en salud significativamente menos que la mayor parte de los países desarrollados e incluso que países de la región latinoamericana, de no tener aborto legalizado y de usar menos anticoncepción que otros países, lo cierto es que Chile muestra también una de las cifras más altas de operación cesárea en el mundo (40%)8.
La operación cesárea en Chile es más frecuente en los sistemas privados de salud que en el sistema público9, donde se atiende la mayor parte de los partos. De acuerdo al Ministerio de Salud (MINSAL), las tasas de cesárea en los últimos 5 años bordean el 60% para las pacientes beneficiarias del sector de las aseguradoras privadas de salud (ISAPRE) y el 30% para pacientes beneficiarias del asegurador público, FONASA.
En el mundo, la operación cesárea también ha aumentado significativamente en los últimos años, y la mayor parte de ese incremento contempla un mayor número de cesáreas primarias (cesáreas electivas en primigestas), sobre todo en Estados Unidos3. Las principales indicaciones de operación cesárea son distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y sufrimiento fetal agudo.
Entre las causas del incremento de la intervención se reconocen el uso masivo de la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal, el aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, el aumento de embarazos e intervenciones consiguientes en mujeres de más de 40 años que se embarazan y el número creciente de pacientes que tienen una cesárea previa. Existen además factores no médicos que influyen en la liberalidad con que hoy en día se indica la intervención, los que quedan de manifiesto especialmente en los sistemas privados de salud.
Entre los factores no médicos que probablemente influyen en una mayor proporción de cesáreas, se incluyen la solicitud por parte de la paciente y su familia debido a temores sobre el bienestar materno-neonatal, el temor al dolor del trabajo de parto y el argumento de autonomía para tomar decisiones terapéuticas como la vía de parto (todo esto en el contexto de una relación médico paciente cada vez mas horizontal).
Adicionalmente, contribuyen el sistema de trabajo en la práctica obstétrica nacional, que permite que los médicos ginecólogos obstetras estén en un sitio y tengan una paciente en trabajo de parto en otro diferente, la “agenda” de pacientes y médicos, la experiencia y los temores del equipo de salud, y el progresivo cuestionamiento al actuar médico (reflejado en un proceso de judicialización de la medicina que continúa en aumento).
Según cifras de la Fundación de Asistencia Legal Médica de Chile (FALMED), hasta el año 2007, un 26% de los juicios contra médicos correspondió a la especialidad de obstetricia y ginecología.
Diferentes publicaciones han demostrado que el aumento de la operación cesárea no se relaciona con mejoría del pronóstico perinatal. De hecho, y por el contrario, este procedimiento se ha relacionado con mayor necesidad de uso de antibióticos en el puerperio, con mayor morbilidad y mortalidad materna, así como con mayor morbilidad y mortalidad fetal y neonatal, prematurez y mayor número de hospitalizaciones de los recién nacidos en unidades de cuidado intensivo neonatal.
A fin de emitir una opinión fundada respecto a la comparación entre los riesgos y beneficios del parto vaginal y de la operación cesárea electiva, debemos recurrir a la evidencia disponible en la literatura médica.
Estado actual de la evidencia respecto a vía de parto
Una de las principales dificultades que se ha manifestado a la hora de analizar este tema se debe a la ausencia de estudios de buena calidad que logren comparar adecuadamente la opción de parto vaginal con la opción de cesárea electiva. Esto en primer lugar obedece a que no necesariamente la opción tomada inicialmente culmina en lo que se planificó.
Ejemplo de esto es la cesárea en trabajo de parto por sospecha de desproporción céfalo-pélvica. En este contexto, los diversos reportes que agrupan estudios referentes a esta disyuntiva incluyen trabajos que la mayoría de las veces contemplan grupos de comparación basados en el tipo de parto final y no el planificado (la operación cesárea en trabajo de parto tiene riesgos significativamente mayores que los de la intervención electiva sin trabajo de parto)16,17.
Adicionalmente, existen otros factores que dificultan la obtención de conclusiones efectivas, por ejemplo: a) variabilidad en las conductas de manejo habitual por los equipos de salud, b) ausencia de análisis de elementos contundentes, c) escaso poder estadístico de comparaciones que involucran variables menos frecuentes, y d) inadecuada medición de todas las variables relevantes.
Adicionalmente, la operación cesárea se asocia a una estadía hospitalaria más prolongada en comparación a la opción de parto vaginal, aún incluyendo en este último grupo a las pacientes que terminan en cesárea intraparto. En la última revisión publicada de estas guías, la información disponible no ha evidenciado diferencias en cuanto a complicaciones quirúrgicas urológicas o del tracto genital, infección puerperal y de herida operatoria, algunas complicaciones médicas mayores y admisión a unidad de cuidados intensivos ni complicaciones anestésicas.
